의료급여법(1977년 제정)은 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 국가가 의료비를 지원하여 건강한 삶을 누릴 수 있도록 돕는 공공부조(Public Assistance) 성격의 사회보장 법률입니다.
일반 국민들이 평소에 보험료를 내고 혜택을 받는 '국민건강보험(사회보험)'과 달리, 의료급여법은 세금(국가 및 지자체 재정)을 재원으로 하여 취약계층의 의료비 전액 또는 대부분을 보장함으로써 절대적 빈곤완화와 의료 사각지대 해소에 기여합니다.
1. 의료급여 수급권자
의료급여를 받을 수 있는 자격(수급권자)은 크게 1종과 2종으로 나뉘며, 보건복지부와 지자체가 가구의 소득인정액과 근로 능력 유무를 타당도 높게 심사하여 결정합니다.
1) 의료급여 1종 (본인부담금 면제 또는 최소화)
- 기초생활수급자 중 근로 능력이 없는 자 (노인, 영유아, 임산부, 중증장애인, 희귀난치성질환자 등).
- 국가유공자, 무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 유공자, 의상자 및 의사자의 유족 등 국가적 보훈이나 권익 보호가 필요한 대상.
2) 의료급여 2종 (본인부담금 일부 발생)
- 기초생활수급자 중 근로 능력이 있는 자가 포함된 가구.
2. 의료급여의 혜택 및 본인부담금 구조
의료급여 수급권자는 병원 진료, 수술, 약국 조제 등 기본적인 의료서비스를 이용할 때 국민건강보험 가입자보다 훨씬 적은 비용만 부담합니다.
| 구분 | 1종 수급권자 | 2종 수급권자 |
|---|
| 1차 (의원급) | 외래 방문당 1,000원 | 외래 방문당 1,000원 |
| 2차 (병원·종합병원) | 외래 방문당 1,500원 | 외래 총진료비의 10% |
| 3차 (상급종합병원) | 외래 방문당 2,000원 | 외래 총진료비의 15% |
| 입원 비용 | 0원 (전액 면제) | 총진료비의 10% |
| 약국 (조제료) | 처방전당 500원 | 처방전당 500원 |
[선택의료기관 제도 및 전달체계]
의료급여 수급권자는 무분별한 병원 쇼핑을 막기 위해 지정된 의료전달체계를 엄격히 준수해야 합니다. 기본적으로 1차 의원부터 진료를 받은 후 필요 시 진료의뢰서를 받아 2차·3차 병원으로 이동해야 급여가 적용됩니다. 또한, 과다 이용 우려가 있는 경우 특정 병원 한 곳을 지정해 다니도록 하는 '선택의료기관 제도'를 운영합니다.
3. 의료급여 기금과 자산 운영
1) 의료급여기금 조성 : 의료급여에 드는 막대한 재원은 국고 보조금과 시·도 지방비가 매년 의무 편정되어 마련됩니다. 이 기금의 관리는 자치단체장이 전담하며, 사회보장위원회 등 최상위 기구에서 재정추계를 모니터링합니다.
2) 대불제도 : 의료급여 2종 수급권자가 본인부담금(특히 입원비 등)을 감당하기 어려운 위기상황에 처했을 때, 의료급여기금에서 비용을 먼저 대납해 주고 향후 무이자로 분할 상환할 수 있도록 돕는 대불제도를 법적으로 보장합니다.
[부정청구 및 의료 쇼핑에 대한 엄격한 통제]
의료급여법은 혜택이 매우 큰 만큼, 재정 누수를 막기 위한 감독 장치가 촘촘합니다.
- 수급자의 부정수급 : 자격이 없음에도 소득이나 재산을 은닉하여 소득인정액을 속이거나, 타인의 의료급여증을 대여·양도받아 진료를 받는 행위.
- 의료기관의 부정청구 : 병·의원이 진료 기록을 조작하여 실제로 하지 않은 시술이나 검사비를 국가에 부풀려 청구하는 행위.
이러한 행위가 적발되면 부당이득금 전액 환수는 물론, 형사처벌과 함께 수 배에 달하는 과징금 및 제재부가금이 부과됩니다.
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